前叉之家
膝关节多发韧带伤较常见的类型是前交叉韧带（ACL）合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带合并后外角损伤(PLC)，前后交叉韧带合并内外侧副韧带损伤等，这些损伤的诊断及治疗均有大量文献报告。近来Jeffrey等[1] 分析前交叉韧带损伤手术重建后失败原因，认为后外角损伤未修复是原因之一。但是前交叉韧带损伤合并后外角损伤少见，Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤病人，只有13例诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤，尚无其他文献报道。我科2003年12月至2004年5月，诊治2例前交叉韧带损伤合并后外角损伤病例，介绍如下：
典型病例
病例一：女，22岁，6年前左膝上前内侧被汽车撞伤，当时左膝关节肿胀，疼痛，活动受限，X线片未见膝部骨折脱位，在当地医院给予石膏制动6周后开始功能锻炼，能行走后发现路面不平时明显感到左膝关节不稳，反复打软腿，带护膝后不稳感稍好转，6年来一直不能参加对抗性运动。入院查体：前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验阳性，MRI示左膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。ACL重建采用异体腘绳肌腱两根穿过固定钮扣（施乐辉公司的Endbutton）成四股异体肌腱，将肌腱经胫骨骨道牵引入股骨骨道内，翻转股骨侧button成功，完成股骨侧肌腱固定，之后在屈膝30°位拉紧肌腱，通过导针用可吸收软组织界面螺钉固定胫骨侧骨道内的肌腱，完成ACL重建。PLC重建：膝关节外侧切口，显露腓骨头及股骨外髁，在腓骨头前方外侧副韧带附着点稍下方向腓骨头后上方钻入2mm克氏针，用6mm空心钻钻腓骨头骨道，将半腱肌腱穿过腓骨头，之后在股骨外髁钻入2mm克氏针测试等长点，通过该导针钻股骨骨道，将肌腱引入股骨骨道，屈膝30°位拉紧肌腱，股骨端用可吸收界面螺钉固定。前方一根韧带重建外侧副韧带，后方一根韧带重建腘腓韧带。康复计划：该病人为多发韧带伤，康复相对保守，头四周膝关节伸直位制动，其间病人加强股四头肌等长功能锻炼，推髌骨；四周后开始在绞链支具保护下练习屈膝功能，至6周时屈膝达90°，8周时膝关节屈曲度恢复正常，8周前支具保护扶拐下地行走，8周后去除支具保护，自由行走，3月后可直线慢跑，4月后可变向跑，，半年后参加对抗性运动。经6个月随访，该病例膝关节稳定性完全恢复，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，内侧应力试验阴性，拨盘试验阴性，膝关节能完全伸直，屈曲达135°；行走及直线跑时无关节不稳感。
病例二：男，54岁，右膝上前内侧被汽车撞伤4h入院。入院查体：右膝关节肿胀，外侧关节间隙上下皮下淤血，压痛，前内上方皮下淤血、压痛明显，浮髌试验阳性，前抽屉试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验阳性。X线片、CT片示股骨内髁有裂纹骨折，MRI示右膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。关节镜探查，股骨内髁有压陷性骨折，外侧关节间隙增宽，腘肌腱断裂，外侧关节囊破裂，前交叉韧带断裂，一期行后外侧结构切开修复，术中见外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱、腓肠肌外侧头部分及外侧关节囊完全断裂，将这些结构用爱惜康5号线原位缝合，前交叉韧带未重建。经8个月随访，该病例感关节不稳，即使在膝关节伸直位，路不平时仍有不稳感，内侧应力试验和前抽屉试验阳性。
讨 论
一、损伤机制
Hughston等[3]第一次强调涉及膝关节外侧间隙不稳定复杂的性质，将外侧不稳定分成六类，其中研究最多的是后外侧旋转不稳定，即外侧胫骨平台相对于股骨外髁向后旋转半脱位，损伤机制为外力作用于胫骨前内侧，造成后交叉韧带和后外侧结构损伤，这是最常见的损伤方式[4]。前外侧旋转不稳定指外侧胫骨平台相对于股骨外髁向前半脱位，产生这种情况可能有两个原因，一是前交叉韧带损伤合并后外角损伤，这种损伤较少见，损伤机制不清，而前交叉韧带合并内侧副韧带损伤产生的前内侧旋转不稳定较常见；二是前交叉韧带慢性损伤后，外侧结构松弛所致，主要表现为前抽屉试验阳性，轴移试验阳性。从我们治疗的陈旧和新鲜各一例前外侧旋转不稳定分析，外伤暴力均较大，外力作用于股骨内髁前内上方，致使股骨后移，相对造成胫骨前移，前交叉韧带应力增加，当暴力超过前交叉韧带屈服点时，可造成前交叉韧带断裂，由于同时有向外的力量，造成膝关节内翻，暴力大时造成后外侧结构损伤，其中腘腓韧带断裂后对胫骨的旋转限制消失，在股骨受到后外侧暴力时，胫骨向前方半脱位会更明显，进一步加重前交叉韧带损伤。
二、后外角的解剖
后外角（PLC）的解剖很复杂，后外角韧带结构关系紧密。Seebacher等[5]将其分为三层，第一层主要有股二头肌腱、髂胫束，第二层主要有外侧副韧带，腘肌腱、腘腓韧带，第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。其主要功能是限制膝关节内翻，外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。这三层结构中，研究最多的是第二层结构，特别是对腘肌腱和腘腓韧带的重要性的认识，腘肌从胫骨近端后方起始，止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方，其行程中有腘腓韧带将其与腓骨头连接，腱性部分经关节内与外侧半月板形成连接。目前认为腘肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构，腘腓韧带限制胫骨相对于股骨外旋[6]。LaPrade等[7]从尸体解剖研究认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和腓肠肌外侧头。
三、诊断和治疗
前交叉韧带损伤合并后外角损伤发生率低，Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤患者，只有13例证实前交叉韧带合并后外角损伤。在临床往往由于认识不足，且急性期患者膝关节疼痛，体征较难查出，诊断有一定困难；而陈旧损伤一般较明显，主要的阳性体证有前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验多在300位阳性。Ross认为MRI检查是最敏感的辅助检查，矢状位上了解前交叉韧带损伤征象，冠状位可看到后外角结构损伤。我们2例患者MRI均能显示损伤结构，是明确诊断不可少的检查，建议膝关节外伤后有关节积血的患者做MRI检查。临床表现和MRI影像相结合，能早期诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤。
前交叉韧带损伤合并后外角损伤的治疗时机非常重要，Ross等[2]认为外伤后两周内行后外角解剖修复最为重要，新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定，韧带能愈合，可完全恢复其稳定性，而2周后直接缝合修复效果差，需要用韧带移植重建后外角结构；Stannard等[8]比较了后外侧复合体修复与重建的效果，认为一期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性，而单纯原位修复外侧结构，失败率高达37%，因此对于外侧副韧带及腘肌腱实质部撕裂的病人，行外侧副韧带重建，外侧副韧带骨性附着点斯脱，早期原位修复固定。Noyes等[9]在重建外侧副韧带的同时，要求同时重建前交叉韧带，如果不修复前交叉韧带，外侧结构会继发松弛，本文例2就是教训，因为急诊未修复前交叉韧带导致后外角结构松弛。陈旧损伤病例手术时，重建前交叉韧带、后外角重建有多种方法[10]，但效果较好的是分别将外侧副韧带和腘腓韧带重建，才能较好恢复膝关节内翻和外旋不稳定。
