前叉之家
治疗前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）断裂的最佳选择是手术重建，但是临床医师对于采用何种重建技术仍有争论。我们在手术中发现许多ACL断裂病例在韧带股骨或胫骨止点仍保留相对丰富的残端。标准的ACL重建技术建议清除残留的韧带组织来提供正确的股骨胫骨隧道定位，同时清除残端也能避免髁间窝的组织过多，从而防止因撞击而导致的术后膝关节活动度受限。但ACL残端纤维具有产生胶原的能力，其中含有数量众多的本体感觉感受器，且绝大多数的本体感觉感受器位于靠近ACL胫骨止点的滑膜下层。这些感受器有助于膝关节本体感觉的恢复[1]。因此，本研究回顾性分析253例ACL完全断裂进行手术重建的病例，将采用标准重建技术组和保留残端技术组的患者资料进行对比分析，进一步评估保留残端技术的疗效。
材料与方法
一、 一般资料
回顾性分析2004年5月～2010年5月采用关节镜技术重建ACL 293例患者资料，其中ACL完全断裂253例，男187例，女66例，平均年龄28岁（16～52岁），无其它韧带断裂。受伤到接受手术间隔平均4.2个月（7d～8个月）。所有患者回忆均有膝关节外伤后的迅速肿胀及活动不能症状，术前MRI检查均提示ACL断裂，病人由于膝关节不稳症状而均不能恢复到伤前运动能力，其余症状包括膝关节疼痛、肿胀、跑步或上下楼时症状加重等。
2004年5月～2007年12月期间，作者采用标准重建技术对85例ACL完全断裂患者进行关节镜下ACL重建手术，男68例，女17例，平均年龄30岁（18～44岁）。
2007年1月～2010年5月期间，作者采用保留残端技术对168例ACL完全断裂患者进行关节镜下ACL重建手术，男122例，女46例，平均年龄28岁（16～52岁）。
保残组与标准组平均年龄及性别构成比无统计学差异（P>0.05）。
二、手术技术
1、 标准组手术技术
采用常规髌旁关节镜入路，外侧进入关节镜，内侧进入手术器械，全面的探查关节内结构，仔细的对ACL损伤进行检查。取自体腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌），清除腱表面肌肉和脂肪组织，进行肌腱预张力，持续5 min，重量9Kg，肌腱两端用2号 ETHIBOND 不可吸收线编织缝合成双股，再将移植腱从中间对折，5号 ETHIBOND 不可吸收线置入作为牵引线，再将对折处用2-0 Vicryl线编织缝合，形成四股腘绳肌腱移植物。
术中完全清除ACL股骨及胫骨止点残端，显露过顶点，在股骨髁间窝股骨外髁内侧壁，右膝10：00，左膝2：00位置，屈膝90°，由前内侧入路打入导针，根据移植肌腱直径选择相应钻头，建立股骨隧道。以胫骨内侧髁间嵴与外侧半月板前角后缘交点为定位点，将胫骨侧ACL定位器安置好，打入导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道。
将肌腱从胫骨外隧道口经关节腔牵入股骨隧道，牵拉肌腱作膝关节屈伸活动20次，采用可吸收界面螺钉由内向外方向固定股骨侧，屈膝20°，拉紧胫骨侧牵引线，同时将胫骨平台向后方推压，采用可吸收界面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱。
2、 保残组手术技术
自体腘绳肌腱移植物制作同前法。
术中不作ACL止点残迹清理，保留ACL在股骨髁间窝和胫骨的残端，在股骨髁间窝ACL残端附着点的中间，屈膝100°，由前内侧入路打入导针，根据移植肌腱直径选择相应钻头，建立股骨隧道。在胫骨端残留韧带附着点的中间，即胫骨内侧髁间嵴足印前缘后方4～5mm处，将胫骨侧ACL定位器安置好，打入导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道。将肌腱从胫骨外隧道口经关节腔牵入股骨隧道，使残留韧带似套袖样包裹于重建韧带的表面。牵拉肌腱作膝关节屈伸活动20次，采用可吸收界面螺钉由内向外方向固定股骨侧，屈膝20°，拉紧胫骨侧牵引线，同时将胫骨平台向后方推压，采用可吸收界面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱。
三、术后处理
术后均采用可调角度膝关节支具保护，术后2周内支具活动度为0至50°，2周至3周为0至70°，3周至4周为0至90°，4至6周为0至120°，支具佩戴≥8周；术后即开始进行股四头肌功能锻炼；扶双拐两个月，患肢部分负重；术后半年内禁止奔跑跳跃等动作，半年后可进行直线慢跑，术后一年可恢复正常体育运动。
四、 评估方法
对所有患者进行术前及术后评估，评估方法包括主观评估、客观评估和本体感觉功能评估三部分。客观评估为Lachman试验；主观评估为Lysholm评分；本体感觉功能评估采用被动活动察觉阈值(threshold to detection of passive motion,TTDPM)[2]。作者采用CPM进行TTDPM试验，每次试验前使用量角器和秒表对CPM进行校正。在试验时隔断患者的视觉和听觉，将患肢放于CPM上，开始角度为30°，将CPM以0.5°/s的速度使膝关节伸直并立即开始计时，当患者一旦感觉到膝关节角度变化时立即停止计时，每个角度重复3次，计算平均时间后与0.5°/s相乘即为TTDPM值。
五、统计学处理
使用SPSS 16.0软件对数据进行统计学检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
在术后第12个月时有211例患者得到随访，其中保残组147例，标准组64例。两组病例均恢复日常工作与生活 , 恢复了伤前的运动水平。术后患者早期股四头肌萎缩均明显 , 经术后 6个月～1年的训练后逐渐恢复正常，关节稳定性均明显改善。
Lachman试验：标准组64例患者术后阴性55例，弱阳性7例，阳性2例；保残组147例患者中132阴性，10例弱阳性，阳性5例。采用两组比较秩和检验，P= 0.2199，两组差别无统计学意义。（见表1）
通过Lysholm评分表对两组患者术前及术后患膝关节进行评分，标准组术前评分为56.91±8.88，术后评分为90.84±7.62；保残组术前评分为57.43±5.47，术后评分为92.09±4.65，采用独立样本t检验对两评分进行比较，术前两组评分相比，p=0.214,术后两组评分相比，p=0.462。（见表2）
采用被动活动察觉阈值评估两组术后患膝本体感觉功能，标准组TTDPM为2.09°±0.16°，保残组TTDPM为1.68°±0.22°，独立样本t检验对两组结果进行比较，p=0.001，两组患者术后被动活动察觉阈值的差异具有统计学意义。
术后无一例出现患膝关节伸直受限。
讨 论
ACL是一个关节内但为滑膜外的致密结缔组织，它由滑膜包被。其近端附着于股骨外侧髁的靠近后内侧边缘的窝内，向前内侧方向斜行走行，远端止于胫骨平台前髁间窝内。ACL的功能是限制胫骨的前移和内旋的联合运动[3]。ACL断裂将对膝关节的稳定性产生极大大影响，如不进行治疗，膝关节的继发损伤将会继续加重，患膝功能受到严重影响，无法进行日常生活及运动。
目前临床上对于ACL完全断裂采用关节镜下重建手术，其优点为手术创伤小，疗效确切。传统的ACL重建手术建议清除残留的韧带组织，有利于获得清楚的关节镜视野，便于股骨和胫骨隧道的定位，但是手术的成功并不一定能获得较好的效果，临床治疗中发现部分患者通过重建韧带恢复了膝关节的稳定性，但患者往往关节功能恢复欠佳。这一现象促使学者们进一步深入研究ACL，并思考传统ACL重建手术的不足。
Junkin等【4】研究发现：ACL不仅是一个机械结构，也是一个本体感觉器官，富含神经及血管，它在维持膝关节机械稳定的同时，也协助维持膝关节平衡。Lee等[5]通过研究发现：ACL不仅仅为人体提供本体感觉信息，而且能够激发人体保护性和稳定性的肌肉反射。绝大多数人ACL断裂发生在近段1/2。有文献报道：ACL的大部分本体感觉感受器位于其靠近胫骨止点处的滑膜下层。因此在ACL重建过程中应尽量保留残端组织，尤其是胫骨止点处的组织，从而使这些残留组织成为移植肌腱再神经支配的重要来源。
我们回顾性分析分析了211例ACL完全断裂患者，于2004年5月～2010年5月间采用关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL。2004年5月～2007年12月期间，所有患者均采用标准重建技术，2007年1月～2010年5月期间，所有患者均采用保留残端技术。对两组患者术后一年时随访时发现，两组患者的患膝稳定性无明显差异，但采用被动活动察觉阈值对患膝本体感觉进行测量，保留残端组优于标准重建组（P=0.001）。我们分析保留残端重建ACL具有以下优点：
1.促进本体感觉恢复
残留的胫骨或股骨残端纤维能保留ACL的大部分本体感觉功能，术后的膝关节位置觉更好，从而有利于患膝快速康复。Tsuda等研究表明ACL纤维中存在Ruffini小体，Pacinian小体和Golgi小体等机械感受器，这些机械感受器与膝关节的本体感觉有关，机械感觉器兴奋可以引起神经肌肉反射，有利于增加膝关节的稳定性。Georgoulis等[1]通过研究发现ACL残留束支中存在机械感受器，这些感受器可能是ACL移植物的再次神经支配的重要来源。张抒等[6]也发现在ACL重建术中，保留残余束支及残端纤维有利于术后膝关节本体感觉的恢复。因此，在ACL重建术中保留部分束支有利于机械感受器长入移植肌腱内，术后膝关节本体感觉恢复更好。
2.利于骨隧道的定位
保留的残端为胫骨与股骨的骨隧道精确定位提供了可能，残留纤维可以作为定位股骨、胫骨隧道的重要参照物。
3.防止隧道扩大
Webster等发现隧道扩大是由生物学因素（关节液）造成的。ACL重建后关节液可进入骨隧道，对隧道和移植物产生浸泡作用。众多研究表明，ACL重建术后，关节液中IL-6和NO水平明显升高，这些炎性因子刺激破骨细胞的活性，介导骨吸收的发生，使骨隧道扩大[7]。Rodeo等[8]通过动物实验发现，ACL重建术后近关节端隧道内的破骨细胞明显增多。Junkin等[8]采用保留残端重建ACL，术中观察到保留残端后关节液从隧道内的倒流明显减少或消失，从而减少了滑液浸泡效应以及炎性因子介导的溶骨作用。
尽管保留残端ACL重建具有以上诸多优点，但是我们也要考虑到其与标准的ACL重建相比所具有的潜在不利因素。虽然目前来看这一技术还没有明显的并发症，但是由于髁间窝组织过多所导致的关节活动受限这一风险仍需要进一步研究。临床已有多例关于ACL重建术后发生独眼畸形（Cyclops lesion）的报道[9-11]，目前多数学者认为这一病损的发生可能是由于残留的断裂韧带纤维与髁间窝反复发生撞击以及胫骨隧道口周围软骨和骨碎屑沉积而增生形成纤维结节样包块，从而导致膝关节伸直功能受限。在我们的手术病例中，建立股骨隧道和胫骨隧道后用刨削器进入隧道内彻底清除残留软骨和骨碎屑；术中固定移植肌腱后常规将膝关节置于伸直位关节镜观察有无髁间窝撞击存在，如果发生撞击，则立即行髁间窝扩大成形术，从而有效的防止了这些并发症的发生。
综上所述，我们认为ACL完全断裂患者，运用关节镜下保留残端重建手术技术，术中尽量保留胫骨和股骨残端，有利于精确隧道定位，防止骨隧道扩大，更重要的是能加速移植肌腱的再神经支配，更好的促进膝关节本体感觉的尽早恢复。
