前叉之家
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构。前交叉韧带损伤常见于运动伤、摔伤、坠落伤、交通事故伤，是一种严重的膝关节损伤，常导致膝关节失稳而降低或丧失运动能力。若治疗不当，晚期将导致严重的退行性骨关节炎。为恢复关节结构和功能，重建损伤的ACL已成为共识。随着手术技术的进步，关节镜下重建ACL术已成为当今治疗ACL损伤的主要方法。2007年1月至2010年3月，我院采用关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝ACL损伤患者42例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组42例，男23例，女19例。年龄18～60岁，中位数29岁。均为膝ACL损伤患者。左膝18例，右膝24例。致伤原因：运动伤28例，摔伤4例，车祸伤6例，高处坠落伤1例，其他伤3例。合并内侧副韧带损伤11例，半月板损伤26例，合并内侧副韧带损伤及内侧半月板损伤3例。膝关节均有疼痛、肿胀、无力、活动受限等症状。前抽屉试验和Lachman试验均为阳性。MRI检查示：ACL前后径增粗、变宽，韧带内呈高信号。本组患者术前Lyshohm膝关节评分[1]为（61.4±2.3）分。受伤至就诊时间2周至55个月。
2 方 法
2.1 手术方法 采用膝前外侧入路进行镜下探查，明确ACL损伤部位、程度及有无合并伤。用关节镜刨刀刨削增生的滑膜及髁间窝瘢痕组织，修整ACL残端，保留残迹。于胫骨结节内下方一横指处作一长3 cm的纵形切口，游离出半腱肌肌腱及股薄肌肌腱，用取腱器切取18～26 cm长的肌腱。剔除两腱肌性及毛糙部分，用2号涤纶编织线在其两端编织缝合并留牵引线，反折成4股，制备成长7～10 cm、直径7～8 mm、15～20 N牵张力的移植肌腱，庆大霉素盐水纱布包裹备用。采用膝关节前内、前外侧入路，保留1～2 mmACL下止点残迹，从前内侧入路置入胫骨隧道定位器，将胫骨定位器与胫骨矢状面呈25°～30°角、与胫骨平台呈50°～55°角，以残端中心点为中心，钻入定位导针；以股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处为中心，钻入定位导针；取与腱直径相同的空心钻沿导针分别建立胫骨和股骨隧道。测骨隧道长度，选择适宜长度的Endobutton，将对折后的肌腱悬挂在Endobutton上，顺牵引线经胫骨隧道、关节腔、股骨隧道，将移植肌腱置入，在股骨远端前外侧翻转Endobutton。于胫骨隧道外口处牵拉牵引线，反复屈伸膝关节10次，拉紧重建韧带。镜下证实重建韧带的位置和张力良好后，屈膝30°位拧入胫骨隧道挤压螺钉，将韧带牢固地挤压在胫骨隧道壁上。在胫骨隧道外加强固定肌腱末端，采用门型钉固定23例，下肢皮质骨螺钉+垫圈固定19例。再次镜检重建韧带位置及张力良好后，冲洗关节腔，缝合切口，用棉垫及弹力绷带加压包扎。
2.2 术后处理 术后可调式膝关节活动支具固定患肢于伸直位1周；术后即刻行踝泵锻炼，逐渐行股四头肌、腘绳肌等长收缩及直腿抬高锻炼；术后1周行患肢不完全负重锻炼，并行关节屈伸及平衡功能锻炼；术后2周行患肢完全负重锻炼；术后3个月去除支具，恢复日常生活；术后6个月逐步恢复剧烈运动或专项训练。
3 结 果
本组患者切口均Ⅰ期愈合，术后6～8周膝关节屈伸功能恢复正常。无切口感染、关节腔感染、深静脉栓塞等并发症发生。术后关节腔均有不同程度的瘀血，经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液或加压包扎等治疗后，均治愈。本组患者均获得随访，随访时间6～18个月。所有患者均重返工作岗位，膝关节屈曲度均超过120°。1例患者剧烈运动时膝关节疼痛、打软，3例患者有轻度跛行，其余患者步态基本正常。抽屉试验和Lachman试验阳性者2例，可疑阳性者4例。术后Lysholm评分为（92.5±3.66）分。
4 讨 论
ACL损伤属于严重的膝关节内损伤，会明显影响膝关节稳定性，导致运动功能障碍，若未及时治疗或治疗不当，则会进一步造成膝关节的损坏。关节镜下重建ACL，具有切口小、组织损伤少、术中定位准确、感染机会少、无明显术后并发症、术后愈合快等优点，已在国内外广泛开展，是目前治疗ACL损伤的最佳方法。
4.1 移植物的选择 重建ACL最常用的移植物主要包括自体中1／3骨-髌腱-骨、自体腘绳肌肌腱、同种异体肌腱、人工韧带等。各种移植物的组织特性不同导致重建ACL后膝关节稳定性、早期功能康复、移植物使用寿命、术后并发症等方面亦不尽相同。采用同种异体肌腱重建ACL存在免疫排斥和疾病传播的危险，因此，我们不建议在初次重建或单束重建ACL时采用同种异体肌腱，一般将其作为重建ACL翻修术及修复膝关节多韧带损伤的选择。采用人工韧带重建ACL具有以下缺点：远期疗效不肯定；磨损的人工韧带碎片会引起难治性滑膜炎；存在潜在感染的可能性大，一旦感染很难消除；存在组织相容性的问题；手术费用昂贵。采用自体中1／3骨-髌腱-骨重建ACL曾是重建ACL的金标准[2].，但该方法存在创伤大、术后易致髌前疼痛的缺点，现在主要用于重建ACL翻修术。目前，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL有成为重建ACL“金标准”的趋势。半腱肌肌腱与股薄肌肌腱对折后初始强度可达4 589 N，远大于正常ACL（1 730 N）的强度，完全能满足重建后ACL的抗拉强度[3]。而且取腘绳肌肌腱时创伤小，对取腱侧膝关节的功能影响较小。此外，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL不存在排斥反应的问题。因此，我们认为自体4股腘绳肌肌腱是替代ACL比较理想的材料。在临床工作中，我们也发现无论采用何种移植物，无论重建韧带粗细，术后早期膝关节的稳定性都很好。但随着时间推移及患者活动量的加大，重建韧带的张力和强度存在不同程度降低，部分患者出现抽屉试验和Lachman试验阳性或可疑阳性，个别患者甚至出现膝关节失稳的临床症状。但是，从安全、有效、经济、减少手术创伤及远期疗效的角度出发，我们认为应用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL是比较理想的选择。
4.2 胫骨、股骨隧道的定位 ACL等距重建是膝关节良好功能及稳定性的重要保证，这对胫骨及股骨隧道的定位要求非常高。临床中已有许多相关报道[4-6]。临床上，我们一般选定在股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处作为股骨隧道的定位点，等距固定的移植物在这一定点上能发挥最佳效果。对于骨隧道的建立，我们有以下认识：①许多学者把胫骨定位器的角度固定为45°，但一般情况下由于关节镜前内切口比髁间嵴高，固定好胫骨定位器时，定位器上臂与胫骨平台横截面[u1] 大多有5°～10°的成角，因此我们常将胫骨定位器角度设定在50°～55°之间。②股骨隧道大多是经胫骨隧道建立的，所以我们在定位胫骨隧道时，还要求在冠状面[u2] 向内有25°～30°的夹角，这样才可能将股骨隧道定位到稍低的位置，否则还需要前内下辅助切口来定位股骨隧道。
4.3 内植物的固定 随着内固定材料的不断发展，现在有各种不同类型的内植物固定方法，如：钛合金挤压螺钉、可吸收挤压螺钉、横穿钉、门形钉及内纽扣等。但是，任何固定方式在术后早期均会有微动，这可能也是造成骨隧道扩大、韧带松弛的原因之一。在股骨侧，我们采用Endobutton微孔钢板悬吊肌腱，腱-骨之间可以达到良好愈合。一般重建术后半年，移植腱的表型与正常的ACL类似[7]。由于采用悬吊固定，肌腱对骨道壁压力较小，可以让股骨骨道后壁保留更薄，以使重建ACL的上止点更接近解剖点[u3] 。在胫骨侧，我们常规使用双重固定，胫骨隧道内我们采用可吸收界面螺钉固定，效果良好。可吸收界面螺钉固定具有方便、可靠、无需二次手术取除等优点，而且可降低“雨刷效应”及“蹦极效应”，减小骨隧道的扩大。在应用可吸收界面螺钉固定时，通过适当延长胫骨隧道长度以防止进入关节腔内，钉直径比骨隧道≥l mm，以增强固定牢靠性。除隧道内采用可吸收界面螺钉外，我们在胫骨隧道外还采用了门型钉或普通螺钉加强固定，以增加初始稳定性，有利于较早期康复。
4.4 ACL残端保留的问题 对于ACL残端是否保留的问题，目前尚有争论。刘玉杰等[8]认为保留ACL残端有2个优点：①有利于植入韧带再血管化，韧带易形成滑膜包裹；②有利于本体感觉的恢复。但保留ACL残端是否有利于本体感觉的恢复，目前尚缺乏科学的手段进行检测。我们认为保留ACL残端要注意两点：①医者必须有丰富的手术经验，以免残端影响定位的准确性；②胫骨骨道建立后，可将胫骨钻经骨道插入关节腔内1 cm[u4] ，在关节镜观察下逐步屈伸膝，了解残端有无撞击，如有撞击，则需要去除。
此外，术后有计划地、循序渐进地进行患膝功能锻炼和康复治疗可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。尤其是要重视对股内侧肌的练习，避免患膝行走无力，出现腿打软现象。
