康复治疗应作为前交叉韧带断裂患者的初始治疗方案

众所周知，前交叉韧带（ACL）断裂或者撕裂是一种非常常见的运动损伤，近年来由于诊断率提高，每年可明确的前交叉韧带重建比例也在逐年提高，由于恢复期漫长，ACL损伤不仅仅影响患者的生活质量和水准，同时对社会的某些方面也有一定的影响，例如某些严重的患者丧失劳动力，增加医疗费用等。

目前国内针对手术的建议比较强烈，主要原因可能是因为医生和患者对于不手术的情况无法判断以及无法保证保守治疗的效果。

实际上，究竟应该选择手术治疗还是非手术治疗，需要取决于患者的运动水平、临床膝关节不稳定性的测试结果、年龄以及个人选择。但是这些因素对于前交叉韧带重建术后的恢复预测价值如何，还不能非常确定。

因此为了确定哪些患者需要进行前交叉韧带重建手术，哪些患者更适合于保守治疗。来自于荷兰Erasmus大学医学中心的Eggerding博士等查阅了相关的文献，并将结果发表在了J orthop Sports Phys Ther 2015年1月的期刊上。

康复治疗应作为前交叉韧带断裂患者的初始治疗方案

在过去的数十年间，医生们对于前交叉韧带断裂手术的治疗进行了很多研究，并且在前交叉韧带断裂但未经手术治疗的患者中，保守治疗的短期、中期和长期的临床效果也不差。

比如，最近的一项临床随机对照研究结果表明对伤后5年的患者进行分析，保守治疗的效果和手术重建的效果相当，并且两组受试者在骨关节炎发生风险、半月板手术发生风险、功能、运动水平、生活质量、疼痛、其他膝关节症状和一般健康状态上并不存在显著差异。

这些结果提示对于那些没有接受 ACL 重建手术的患者而言，通过正规的保守治疗也能达到很好的功能水平。然而，也有很大一部分患者对他们膝关节的功能并不满意，部分是因为他们达不到预期的运动水平。

同时需要认识到的是，ACL 重建术并非总是成功的，仅有 63% 的患者在前交叉韧带重建术后能重返运动场。荷兰骨科协会在2012年发布的指南认为前交叉韧带断裂重建术的适应症是：即使在经过了一定强度的物理治疗性运动或调整了运动水平之后，膝关节不稳定的症状仍然存在，此时可能需要手术介入来帮助患者恢复。

然而，非手术治疗失败的潜在风险在于可能出现继发性的损伤如半月板和关节软骨的损伤，但是这些继发性损伤在重建术后也可能发生。

本文所分析的研究发表于 1993 年至 2012 年之间，这些研究所纳入的都是前交叉韧带断裂的患者。不同研究所纳入的受试者数从 69 例至 146 例不等，平均随访时间为 1.1 年至 15.7 年，受试者的平均年龄介于 25 岁至 42 岁，不同研究中的受试者在损伤之前的运动水平各不相同。

表 1 所纳入研究的特征

强有力的证据证明性别不影响ACL断裂后非手术治疗后重建的风险。有限的证据证明身高和体重不影响重建的可能性。

但是在年龄所产生的影响上，不同研究的结果也各不相同，有研究提示接受重建手术的患者更年轻，也有研究提示年龄对重建术无显著影响。

中等强度的证据支持对膝关节稳定性的评估（如抽屉试验、Lachman试验和 KT1000关节活测试器）并不能预测非手术治疗后是否需要进行重建手术，也有高质量的研究证实即使同时合并内侧副韧带损伤也无法预测后续是否要进行重建手术。

那么，损伤前的运动水平是否会对前交叉韧带重建术产生影响呢？不同的研究具有不同的结果。有研究认为损伤前运动水平较高者进行重建术的可能性更大，另一方面也有研究结果证实损伤前的运动水平对 ACL 重建术不存在显著影响。

此外，还有一些影响因素如通过膝关节侧位片评估股骨髁的形状，也能预测哪些患者需要进行 ACL 重建术。另有研究就能否通过患者特征、自我调查问卷的评分和体格检查的结果来预测是否需要在保守治疗之后进行重建手术。

有结果认为入组时的患者特征评价能区分哪些患者需要进行前交叉韧带重建术，最佳的预测模型所包含的因素为青年人、损伤前运动水平较高、膝关节预后评估、日常生活活动能力量表评分较低，以及股四头肌肌力指数较低等。另一些研究则没有发现可以通过患者特征模型来预测是否需要进行 ACL 重建手术。

在本文中，研究者总结了相关文献，以此探究有哪些因素可用于预测ACL断裂的患者在保守治疗后需要进行 ACL 重建术。有很强的证据支持性别和初始体格检查时的膝关节稳定性情况无法预测患者是否需要在保守治疗之后继续接受重建手术。

我们特别需要注意的是膝关节稳定性无法作为是否需要手术的评价指标，在所有文献中，仅支持将股骨髁的球形形状作为 ACL 断裂是否需要进行手术重建的预测因素。值得注意的是，这种联系还没有得到广泛的研究，但是在临床实践中，很容易通过 X 线片来确定股骨髁的长和高。

一个可能的解释是股骨髁越圆越容易在关节面间发生移位，然而，目前的证据并不足以支持上述观点，因为需要进一步进行独立的研究来验证。虽然有一部分患者（5 年随访时所占比例为 49%-85%）经非手术治疗效果良好，但是基于目前的证据，仍然无法预测这些患者最终是否会进行ACL重建术。

在前交叉韧带断裂的患者中，年龄和膝关节稳定性并不能预测其在保守治疗后是否需要再次进行重建手术。通过本研究也无法确定其他的一些因素是否能作为手术重建的预测因素。因此，康复治疗应作为前交叉韧带断裂患者的初始治疗方案。

文章源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25394687

部分参考：http://rehab.dxy.cn/article/101899?trace=related