前叉之家
在日常工作中我接触到了很多罹患膝关节十字韧带损伤的患者，其中很多患者都会对我抱怨说“自己早期被误诊了”，“手术做得不成功恢复不好”，“能不能恢复到受伤之前的状态”等等。
经过仔细的交流我发现其实大部分前来就诊的患者并没有对膝关节十字韧带损伤及其手术治疗有充分地了解，甚至有一些开过刀后的患者还跟我说“我也不知道这是什么病，反正医生叫我开刀我就开刀”等等。殊不知自始至终患者对自身疾病的漠视也是导致自身恢复不佳的主要因素之一。
在这篇文章中我将就十字韧带损伤患者最常见的疑惑及需要了解的一些基本知识为您做一介绍。
随着以车祸伤、高处坠落、跌伤等高能量损伤的发生率越来越高，膝关节十字韧带损伤的高发人群已从运动员、青少年在校学生等群体向广大普通老百姓“全面”过度。据不完全统计，在中国最终经医生确诊并接受正确治疗的膝关节十字韧带损伤患者只占到这个患者数量的5%-10%，绝大步伐患者在早期并没有正视自己的“膝关节扭伤”，而到医院就诊的患者也有可能因急诊科或普通骨科医生也为患者X线摄片“没有骨折”而忽视了进一步检查及治疗。
由于膝关节十字韧带是维系膝关节稳定与灵活性的“承重梁”，一旦损伤单靠自身血液供应很难得到有效的“修复”，所以大部分膝关节十字韧带“撕裂”患者的保守治疗往往是无效的，但对于韧带的“拉伤”，十字韧带实质纤维并没有完全断裂，大部分胶原纤维束结构尚完整的患者早期及时的制动、冷疗等等或许能起到一定的作用，但今后该受损韧带的使用效率及寿命都或多、或少有所折损。这并不是说韧带损伤患者早期的石膏或支具固定不重要，而是这些治疗是手术治疗的一部分“前期准备”：有效的制动及冷疗会促进膝关节肿胀的消退并减轻创伤反应，促进关节腔内积血吸收。
二、十字韧带损伤后什么时间进行手术？
一般来说由剧烈外伤、车祸伤、运动损伤等剧烈“外伤”所致的十字韧带损伤因其受伤后关节血肿、疼痛、皮肤破损等等 原因我们主张暂时予消肿、冷敷、制动等处理，待受伤1-2周后膝关节肿胀疼痛好转再行手术治疗，对于像膝关节脱位合并多组韧带损伤、后十字韧带损伤由于关节囊损伤较为严重，手术时机还要延迟至手术后2-3周。
而对于既往有“外伤史”但已经超过三个月的陈旧性损伤，我们建议一旦明确诊断膝关节十字韧带损伤最好即刻治疗。对于受伤后未采取正确处理而导致膝关节周围肌肉严重萎缩（通俗来说就是“腿变细了”）的患者，我们建议其在护具保护下先进行3周左右的大腿肌肉力量强化训练再进行手术，以减少手术后大腿乏力，恢复不良的发生。
三、 前十字韧带损伤和后十字韧带损伤哪种更严重？治疗效果一样好吗？
其实对于大部分十字韧带损伤患者来说，前十字韧带损伤的发生概率要高于后十字韧带损伤。这是因为后十字韧带在结构上异常粗壮，强度很大，要使其撕裂一般要在小腿下垂同时遭受由前向后的轴向暴力，这种外伤的发生概率“太巧了”，在国外甚至一个知名的膝关节镜外科大夫一年后交叉韧带手术量还不到10余例。
但巧合的是正式因为我国是发展中国家，在全国范围内特别是偏远农村、山区、丘陵地区等地域摩托车以及电动车作为主要的短途交通工具。这种两轮动力车一旦发生车祸，容易造成后交叉韧带损伤。所以反而我们所接触到后交叉韧带损伤的概率要高一些。正如前述正常人的后交叉韧带是十分粗壮、牢固的，一旦损伤并接受膝关节镜下后十字韧带重建手术时我们选择的移植材料往往并不能达到原始未受伤状态下的解剖强度，加上后十字韧带重建存在一个特殊的弊端“杀手转弯”（具体机制太复杂了我就并不多做赘述），使得后交叉韧带的康复难度要高于前交叉韧带重建，通俗来说就是大部分患者感觉到的“手术效果不如前交叉韧带重建”。但毕竟十字韧带重建恢复了膝关节的稳定结构，手术后可能存在的恢复不良是基于患者个体特质以及现阶段医学可续水平局限性，不是说手术不应该做，而且确实有相当多的患者最终恢复健康，这一点是毋庸置疑的。
四、十字韧带损伤如何进行手术治疗？关节镜手术的优势是什么？
基于现有的科学研究，目前国际国内学者一致认为一旦膝关节十字韧带断裂，单纯的“缝合”手术是无效的，因为“缝合后”受伤的十字韧带内血管并不能再通，失去血液供应的韧带残端很快会凋亡坏死。正式由于这种特性使得目前膝关节十字韧带损伤的主流手术方式是关节镜下的韧带重建手术。我们使用自体肌腱或同种异体肌腱作为移植材料，经过编织、缝合制备成膝关节十字韧带重建的模型并移植到关节腔内，再以可吸收或钛合金材料固定使其牢牢地固定在关节内，肌腱的两端深深埋入大腿骨以及小腿骨内预先钻制的“骨隧道”内，整个手术只有几个很小的皮肤切口。
加一块也就4-5公分左右。关节镜下的膝关节十字韧带重建手术不仅规避了传统切开手术动辄20-30公分长的切口，也减少了对关节正常结构的不必要的破坏，减少了手术创伤。与此同时由于关节镜所具有的“大视野”这一技术优势，利用极小的切口可在显示屏上展现出受伤膝关节的全貌，如果患者同时合并膝关节半月板损伤或关节内软骨损伤也可以一并治疗，避免遗漏病情。患者手术后痛苦小，愿意早期进行功能锻炼，术后恢复快。
五、 韧带重建后有后遗症吗？能康复的好吗？
正如前文所述，现有韧带重建技术要求移植肌腱与骨隧道的“腱-骨愈合”。由于患者体质因素（特别是中老年患者合并不同程度的骨质疏松症）、移植肌腱的条件（有的患者所区的自体肌腱十分短、细）、移植后早期有无“排斥反应”(主要针对同种异体移植物)、术后关节活动量等等都有所不同，术后恢复情况也有很大的差别。
这里要特别郑重说明一点，成功的十字韧带重建手术并不等于完美的手术效果。在患者手术后漫长的康复期（4-6个月，部分患者可能延伸至9个月）内，移植肌腱存在一个先蜕化、再长入的“爬行替代”过程，而且目前并没有什么“特效药”或“手术方式”能明显加速这一过程，同样的在这一过程中一旦遭受外界干扰可能会影响重建韧带的生长。最常见的后遗症多半与之相关，如膝关节活动度的限制、顽固性的肌肉萎缩，以及移植后韧带的再发松弛。一般来说通过调整手术后康复方案，使用卡盘式支具保护等等会有改善，但部分患者上述情况难以明显改善而遗留功能障碍，但这个比率很低，通过我们这么多年来的临床观察，真正恢复不良的患者大概占到病人群体总量的5-8%左右。
六、 如何正确进行术后康复？
患者术后良好的恢复与正确的康复锻炼密不可分，这里我首先要明确一个概念，就是接受十字韧带重建患者人群的个体差异需要个性化的康复方式，如果您是运动员、消防员、警察、舞蹈演员等等对膝关节功能要求比较高的职业人群，我们的康复方案往往比较激进，相应的恢复过程会被提速、功能恢复程度较快，但与此同时副损伤的发生概率相对较高。而如果您是办公室文员、老师、在校学生、或家庭妇女，身体素质特别是肌肉力量储备不足，并不要求所谓“即刻康复”，我们的锻炼方案就应该比较缓和。相应对患者的体质要求不高，安全系数较高。也有患者向我咨询其在互联网上浏览了不同医院、不同大夫的康复方案，往往差别较大，这就是因为这些大夫所治疗的患者群体可能有所区别，您一定要和自己的主治大夫进行密切沟通，定时门诊复查并根据恢复情况调整治疗及康复方案。
本文来自安徽医科大学第一附属医院 骨科 王瑞
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