前叉之家
近期，丁香园特邀西安交通大学第二附属医院骨一科副主任时志斌副教授，就「前交叉韧带的解剖重建」与大家一起探讨。现整理精彩问答供大家学习。
问题一：请问时教授，股骨隧道的定位很多教材及文献都有描述，总觉得不是太实用 。有没有简便有效的方法？还有骨隧道的开口很重要， 是不是开口正确了，方向就不那么重要了？谢谢！
时志斌副教授答：在前叉韧带重建的几个关键问题里，骨道尤其是股骨骨道的定位最为关键，常常决定了一条移植物的转归或紧张度，以及是否能发挥稳定控制作用。其中，骨道方向相对而言容错性高一些，但尽可能的符合原始韧带的走行方向是我们追求的目标，不正确的方向会使移植物在骨道内口处受到较大的剪式应力，导致过多的磨损。
简单的说来，在解剖重建的原则指导下单束重建，股骨骨道的定位应该尽可能的位于原始足印区的区域中央，如果是新鲜损伤，可于内侧入路进镜观察到足印区的残留纤维，专用测量尺或大致估计到中心区域，进行导针的钻孔定位即可。如果是陈旧损伤，印迹区域无残存纤维存留的，可以找到住院棘和分叉棘后，在其交点的后下方约 1 毫米左右进针。如果住院棘和分叉棘不明显，就只能用股骨软骨轮廓的中心区域定位方法了。
问题二：在二附院毕业的学生心中时教授总是给我们一种温文尔雅的学者风范，治学严谨，手术精湛。在这里想请教时教授对于前交叉韧带部分损伤（断裂）后的重建指征是如何把握的，再就是胫骨髁间嵴骨折与前交叉韧带损伤之间的关联，髁间嵴骨折的机制是什么？谢谢！
时志斌副教授答：首先表示感谢。 ACL 部分损伤的治疗目前仍存在争议。主流且传统的认识认为，单一 AM 或 PL 束的损伤只进行相应的功能束重建，便可以恢复相应的功能。另有一批学者认为，ACL 不存在绝对意义上的单一功能束损伤，一束断裂，另一束也必然发生损伤，如果只进行了功能束的部分重建，未重建的那一束必然会瘢痕化，出现松弛不稳。
我们的做法是，镜下观察，如果整条韧带探查后，发现损伤区小于三分之一，则行相对应的功能束的加强重建。否则行双束重建或者单束重建。
胫骨髁间嵴骨折是比较传统的提法，目前已经将其归类为 ACL 的下止点损伤，所以，它们本是一回事，只不过是 ACL 的不同部位的断裂而已。
由于韧带具有粘弹性特性，即形变与作用时间呈反比。当暴力的作用时间相对更长时，韧带长度会出现相应的拉长，作用力便全部作用于骨性止点，则容易发生骨质相对薄弱的下止点的撕脱骨折，而当作用时间更短（类似于武术中的寸劲）时，ACL 不能发生形变，而使力量全部作用于韧带实质，发生 ACL 的断裂。
问题三：解剖重建股骨及胫骨隧道定位除了足印，住院医生嵴、二分嵴定位，您在手术中怎样定位的？还有哪种简单且行之有效的定位方法？
时志斌副教授答：您好，您所提到的这两种定位方法，我们会在急性损伤或慢性损伤的病人分别选择使用，如果足印区域纤维不明显或者骨棘发育不良时，则会非常困难。
我们的做法是，首先确认股骨外髁的软骨后缘，于软骨后缘弧形的圆心进针，作为骨道的中心点。至于屈膝九十度时的软骨缘最低点上 9 毫米后 2 毫米的定位方法，我们不常使用。术中透视四格法确定的方法由于术中时间太长，我们也不太使用。
问题四：我想问一下时教授，前交叉韧带损伤合并内侧半月板损伤最佳的手术时机，一般在多长时间内修复可以接受？
时志斌副教授答：ACL 损伤常常合并内侧半月板损伤，由于不稳定的关节会带来更加严重的半月板损伤，从而进一步加剧关节软骨的损伤，我们建议，一经发现，应及早进行手术。可接受的时间应该在受伤后五个月内。
问题五：前交叉韧带股骨侧的的解剖点怎么定位？前交叉韧带重建时胫骨侧的残端是否保留？前交叉韧带重建后，术中见移植物没有撞击，术后一年发现移植物吸收，是什么原因（术后没有感染，功能锻炼按医嘱）。
时志斌副教授答：您好，ACL 的股骨侧定位方法请参照前面的提问回答。ACL 重建时是否保留胫骨侧的残端问题，仍然存在争议。大多数人认为，保残可以为移植物带来更好的滑膜覆盖、丰富的血运、更多的本体感受器，从而带来更好的愈合和功能。
但更新的研究发现，保残与否相比而言，并没有更多的好处，相反，由于残端的存在，使胫骨定位发生偏差，反而更容易出现移植韧带的失效，另外，过长的残端会带来本可以避免的股骨髁间窝顶点的撞击，表现为牛眼征。
我们认为，对于初学者，尽量不要保残，毕竟骨道的位置好坏是决定韧带转归的首要因素。如果经验较多的话，可以进行保残重建，因为它至少可以在早期对移植物有更好的滑膜覆盖，对移植物的韧带化更为有利。
问题六：时教授，前检查韧带下止点如何在镜下定位？
时志斌副教授答：您好。一般来讲，ACL 的下止点定位并不困难，我们常用的方法是外侧半月板前角后缘的延长线与内外侧髁间嵴中点的交点作为定位点。但，在解剖重建时，会有一点微调，即向前 1 毫米左右，并向内侧轻度移位至内侧髁间嵴的外侧面。
问题七： 请问时教授：1. 您认为前交叉韧带重建的最佳时机是伤后多长时间内 ；2. 儿童的前交叉韧带损伤，您在手术时机、术式选择上是如何考虑的，谢谢！
时志斌副教授答：您好，ACL 重建的最佳时间应该在受伤后一个月到五个月之间的时间内，因为，这时候的关节已经消肿，关节囊得到了修复，关节活动度也基本恢复。有利于韧带的重建及功能的康复训练。且由于韧带断裂带来的膝关节不稳对于关节软骨及半月板也并未造成严重损伤。
儿童的 ACL 损伤一直是一个困扰医生的问题，大多都是因为对骨道制备时可能会造成骺板的损伤的担心。我们的做法：对于活动量不大的接近骨成熟期的少年，嘱其尽可能的减少运动机会，待骨成熟后进行韧带重建。而对于儿童或体校生，则行胫骨侧的传统骨道制备，股骨侧进行过顶位的 Inlay 重建。
原因是：胫骨侧骨道基本位于中心，即便损伤骺板，也不容易造成骨发育的左右失衡，且骨道里充填的是肌腱而非骨，不易造成骨阻滞。股骨侧则由于是位于外髁制备骨道，容易出现发育上的失衡，而 inlay 术式不影响骺板，影响最少。
问题八：时教授您好！现有患者左膝前交叉韧带重建内侧部分半月板手术满九月，其他恢复正常，就是屈久了以后不能自然伸直，需用力缓伸，且髌骨两侧手术眼较硬；活动开后可以正常走路屈膝。这是正常现象吗？会是什么原因造成的呢？应如何恢复？我是在读生，烦请不吝赐教，非常感谢！
时志斌副教授答：您好，这种情况更多的是由于康复训练时的肌力不足引起的，请加强股四头肌力及膝关节周围相关肌力的训练。术后九个月，可以进行静蹲训练，可以很好的发展肌力。
问题九：1. 等长重建和解剖重建矛盾吗？如果解剖不等长的话，早期锻炼时会不会出现移植物在骨隧道中活动过大，而造成失效。 2. 胫骨侧的隧道怎么定位，以免损伤半月板少见，髁间窝撞击及移植物于后叉摩擦，移植物过于垂直而导致前后方向稳定性差。 3. 您对取腓骨长肌部分增粗移植物怎么看？
时志斌副教授答：您好，等长重建和解剖重建是不同的重建原则，都属于概念范畴的问题。人体的正常 ACL 张力在不同的屈伸角度时，也是不一样的，伸直时最为紧张，而屈曲九十度时，较为松弛，这就是解剖重建时应该在屈膝 30 度拉紧固定的原因。解剖重建肯定是不等长的，而等长重建也是不可能绝对做到的。
您所提到的骨隧道中的移植物活动应该就是所谓的蹦极效应和雨刷效应，目前的研究认为，所谓蹦极与雨刷效应应该与不正确的骨道位置有关，而在解剖重建时出现这一效应的几率是很低的。 胫骨侧的定位请参照前面的提问回答。 关于腓骨长肌腱作为移植物的做法，我们也偶有使用，在多发韧带伤移植物不足时会在腘绳肌取完后，使用这一肌腱的一半。因为只取肌腱的一半，不至于造成踝关节的失稳及外翻肌力的丧失。
问题十：请问教授：您认为对于 ACL 解剖重建，植入韧带胫骨侧的固定方式应该如何选择？
时志斌副教授答：您好，胫骨侧的固定方式有多种，界面钉挤压固定，门型钉固定，螺钉栓桩固定，纽扣悬吊固定。我们一般会选用结合胫骨固定翼的界面钉挤压固定，据文献报道，这是固定力最强的固定方式。
