个体化膝关节前十字韧带重建手术

由于我国全民健身运动的普及、体育水平的加强，以及体育运动中动作难度的增加，目前运动损伤发生率明显增高，膝关节前十字韧带(ACL)是膝关节最重要的韧带,ACL损伤是运动创伤中的常见病，其发病率也逐年增高，美国学者报道前交叉韧带的人群发病率每年约为1/3000，据北京大学运动医学研究所敖英芳教授等报道，ACL单纯和联合伤总共占膝关节损伤外科手术治疗的3.5％－20％，而在我们的临床实践中,这类损伤占关节镜下微创手术的1/3到1/2。

深圳这座刚过而立之年（30周年）的城市，其常住人口为1035.79万，全市人口平均年龄为28.75岁，青壮年（15到40岁）的人群占73.9%，年轻人群热爱运动，人们在享受运动带来的健康和快乐同时，各种原因导致的运动损伤也呈现持续上升的趋势，发展运动医学专科发展、提升运动创伤诊疗水平已成为人民群众迫切的医疗需求。ACL损伤是运动创伤中的常见病，其发病率逐年增高，深圳每年膝关节前交叉韧带损伤的病例涉及的医疗费用达到近亿元，这给运动创伤的人群带来沉重的经济负担，ACL损伤的修复与重建不仅已成为国内外运动医学研究热点。下面我们就临床一些工作体会讲一下ACL损伤的相关问题。

1.前十字韧带断裂的临床诊断漏诊非常严重

每次谈到这个问题，我都会很痛心，因为在我的门诊，几乎每次都会有很多患者拿着片子过来找我说，很多年了，关节总是不经意间就扭伤，而最近关节稍为走一下路就疼痛，走了很多医院治了很久都不见效。对于这样的病人我们常常关节体格检查就能发现前十字韧带断裂了，而一拍MRI检查，很容易就发现前十字韧带断裂后完全吸收，而且由于韧带损伤后带来严重的后果：关节不稳定，而不稳定则带来了更严重的恶果——关节半月板、软骨损伤。看到这样的病人着实让我们心痛，因为这样误诊的结果将会对病人影响深远。据不完全统计，前十字韧带在非运动医学专科的漏诊率高达60%，很多病人都是扭伤了之后，去医院拍个X线片，发现骨头没事就回去了，殊不知，X线片根本就不能诊断软组织韧带损伤的。

2. 前十字韧带损伤的后果

常常很多患者在听了我的诊断意见之后，对于要做手术很疑虑，因为韧带损伤后，患者通常还能走路和日常生活，只不过在运动时候常常扭伤。很多患者说：大不了我不再运动了。殊不知，正是这样的误解造成日后难以弥补的恶果。

前十字韧带是膝关节内重要的稳定结构，膝关节又是全身负重最大的关节之一。全身的体重都压在这个关节，尤其是在活动时。它损伤后，由于关节内特殊的情况（去纤维蛋白原的作用），关节内损伤组织并不能形成血肿，因此无法愈合，最终的结果是韧带慢慢就被吸收了（2个月以上）。

失去了前十字韧带的关节，前后以及旋转不稳定，关节就总是晃来晃去，必然导致关节内其它结构，如半月板，软骨的磨损，不仅在运动时可以反复扭伤，而且即使在日常生活中也会不断地磨损着关节，导致关节退变，也就是机器老化。

如果长此以往，哪怕是你不再运动，关节退变的速度也会比正常情况下快得多，最后的结果是：你在30岁、40岁时，关节却已经老化到了六七十岁，走个路都疼、肿胀。到了那种地步再来手术或者治疗就已经没有任何意义了！唯一能做的就是关节置换手术了！真是让人可惜。

所以，在门诊看到这样的被误诊和漏诊的病例，确实让人感到可惜，也更加让我们相信，加强宣传的重要性。

3.前十字韧带断裂后是否需要手术

刚才已经说了，前十字韧带损伤后，由于关节内特殊的情况而不能自己愈合，而且注定了不能修补，只能行重建手术，也就是说在关节镜下在韧带的上下止点处打骨道，再把自己身上取的其它肌腱移植进去，固定好。

可以这么说，前十字韧带断裂一般情况下绝对需要手术才能治愈的，当然临床上也有极少一部分损伤不是很严重的情况下可以保守治愈，我的临床中只有少数几例患者保守治疗成功。当然对于年纪比较大（大于50岁的）病例，由于自身的条件和关节本身就处于退变等，因此手术的意义不大。而对于大多数年轻患者，手术是绝对需要的。目的有两个：1.恢复你的运动生涯；2.延缓你的关节退变，让你的健康关节能更持久！

4.前十字韧带断裂后做什么样的手术

目前前十字韧带断裂后主流的手术方式是全关节镜下手术重建。手术创伤非常小，术后第三天可出院，当然需要康复时间较长，因为需要移植韧带在体内愈合（2到3月）。恢复关节负重时间通常为4到6周，恢复日常生活时间通常为8周，恢复运动时间为3个月。完全恢复运动时间为3个月到半年。

5.移植肌腱是自体的好还是用异体的？

所谓自体的肌腱是指取自己身上别的部位的肌腱，目前最常用的是腘绳肌腱。当然近年来也有用异体肌腱的，也就从别人身上取出的肌腱，但在我们临床实践中，发现异体肌腱与人体愈合得更慢，且需要更长时间康复，再断裂率也较高，所以通常在自身肌腱不够粗的情况下才使用。临床上自体肌腱仍然是金标准。

6.双束重建还是单束重建好？

从解剖学上来说，前十字韧带可分为前内束和后外束，因此前些年以美国匹兹堡大学的Fu教授为首的一批学者提出双束甚至是三束重建前十字韧带，认为可以重建旋转稳定性，效果更好。但近几年来，这个观点不断地被质疑，越来越多的观点认为：双束重建只会增加难度，不会增加临床效果！双束重建意味着双重麻烦。不过我们的临床实践中总结发现，一个成功的双束重建，其临床效果确实是更好的，只不过成功的双束重建需要更加良好的条件：如新鲜的损伤（亚急性期，3月内），前十字韧带止点足迹保持良好，自己肌腱足够粗，关节内结构的特点适合双束重建的情况下。顺着足迹进行个体化的前十字韧带双束重建手术。只有这样才能是符合其自己力学特性的解剖学重建，也只有这样的双束重建才有可能取得成功，达到更加良好治疗效果。