前叉之家
作者：陈天午 陈世益
“如果你把所有的错误都关在门外，那么真理也要被关在外面了”——泰戈尔《飞鸟集》
人工韧带在前交叉韧带重建中的应用多年来充满争议。尽管人工韧带较传统的自体或异体移植物在取材、力学强度以及早期功能恢复上有着绝对的优势，但早期报告的临床结果并不理想[1]。上个世纪80至90年代初，至少有七种不同类型的人工韧带被设计研发并用于前交叉韧带手术，如：Gore-Tex， Leeds-Keio， Kennedy 韧带增强装置（Ligament Augmentation Device, LAD） 和 Dacron，根据 Murray AW 等人在 2003 年的报道，仅Leeds-Keio在全世界范围内的使用量就超过了50000 根[2]。但它们中大多数遭到弃用并最终退出市场。据文献报道，严重的术后并发症和居高不下的手术失败率是导致其应用失败的主要原因。关节腔内断裂的游离纤维、严重的滑膜炎和软骨退变是针对失败案例的经典描述[3]。对于失败案例的印象至今仍然影响着许多骨科运动医学医师，尤其在北美地区。
我国骨科运动医学在过去10年迎来了巨大发展。因历史原因，大部分中国医师并未受早期失败案例的影响。“新型”人工韧带如同人工关节置换，同样被骨科运动医学医生作为替代移植物广泛应用于关节韧带重建，特别适合前、后交叉韧带损伤的治疗。通过文献检索与回顾，全球人工移植物应用于前交叉韧带的临床科研报道在过去十年中呈逐年增加趋势，起码有五种不同的新型人工韧带应市。据不完全统计，截至2017年国内同行发表的中文文献达146篇；在国际英文文献上发表关于LARS人工韧带重建前交叉韧带及其相关研究的报道累计达到86篇。绝大多数研究均显示了令人满意的临床疗效，手术失败率和并发症发生率低且功能恢复良好；只有少数病例报告提示截然相反的临床结果，远期随访中的高失败率和严重的术后并发症出奇的高，但病例数很少，从未分析失败原因。
针对人工韧带在前交叉韧带重建中的术后疗效如此矛盾，华山运动医学中心开展了二项研究。其中一项为单中心前瞻性队列研究，对照研究了保留残端的人工韧带或自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的临床疗效，平均10年远期疗效。研究纳入2004年7月到2007年12月间在同一单位实施的133例ACL重建病例，人工韧带重建ACL组43例，自体腘绳肌腱组90例。分别在术前、术后6月、1年、5年及10年进行随访、客观体检和影像学评价。术后平均10年的随访结果显示自体腘绳肌腱组及人工韧带组的累积失败率分别为8.2%和7.9%，自体组失败率略高，Kaplan-Meier生存曲线提示两组没有显著差异。
ACL重建手术的主要目标是早日康复、功能之上与重返运动。为探究运动员采用人工韧带重建前交叉韧带术后重返运动情况，共31例运动员（12例足球、14例篮球、其他5例）纳入研究，平均随访10年，除失败及失访外，共有27例获得随访。研究方法包括主观（Tegner、Lysholm、KOOS）及客观评价[体格检查（2000 IKDC）、影像学检查（Lawrence＆Kellgren Classification）]。人工韧带术后术3个月，63%（17/27）患者恢复训练水平。术后6个月，70%（19/27）患者重返竞技运动。术后1年92%（25/27）重返运动，至第10年随访，Lysholm评分为91.6 ± 5.3；Tegner评分为6.4 ± 2.0；KOOS评分下，疼痛为95.9 ± 4.3，症状为91.3 ± 5.3，日常生活为98.8 ± 1.4，功能为83.6 ± 7.7，膝关节相关生活质量为81.0 ± 7.5。44%患者（12/27）依然参加竞技体育活动，患侧骨关节炎发生率为36%。术后平均10年的随访表明，新型人工韧带重建前交叉韧带术后三个月后可重返训练，6个月重返运动，临床结果及运动功能的远期疗效令人满意。手术成功的秘诀是选择合适病例、等长重建技术和早期康复配合。
面对临床手术失败病例，有两种态度，一是将责任推给产品，二是积极寻找失败原因，解决医生疑惑、破解技术难点、提高手术质量、造福患者。在早期人工韧带重建前交叉韧带失败案例报道中，研究者们仅对失败率进行了描述，将责任归于产品本身，鲜有针对手术失败原因的探索和讨论。鉴于此，华山运动医学中心牵头全国共20 家骨科运动医学中心，于2016年开展了一项全国多中心回顾性调查研究。研究以中国人工韧带研究小组（China Artificial Ligament Study Group，CALSG）为组织支撑开展，对2004年7月至2010年12月间采用“新型”人工韧带重建前交叉病例进行随访。研究目的是调查新型人工移植物重建前交叉韧带术后远期的不良事件发生率，分析失败原因。不良事件包括累积失败与并发症，其中累积失败包括移植物断裂和临床松弛失败；并发症包括螺钉相关症状、非感染性滑膜炎、关节活动受限以及感染。在1705 例案例中 1393 例符合条件，其中1146 例完成随访，随访率82%，平均随访时间87个月。结果显示83例（7.2%，87/1146）出现不良事件，其中36例累积失败，32例术后并发症，其余15例为累积失败合并术后并发症。累积失败率为4.5%（51/1146），术后并发症率为4.1%（47/1146）。对失败原因的分析，49例失败案例完成骨隧道定位评估，其中32例（65.3%，32/49）存在骨隧道定位错误，即手术技术失误。25例（49.0%，25/51）累积失败由于再次创伤导致；其中26例失败与创伤无关，与隧道定位错误有关。研究结果显示失败案例中骨道定位错误的构成所最高，提示技术操作不当或是导致人工韧带重建前交叉韧带失败的主要原因。
承认自身操作失误和已存在的技术缺陷对于大多数外科医生而言并非易事，尤其在面对手术预后不佳时。如果不承认自己的错误，忽视医源性失败因素很可能使我们在应用人工韧带临床工作中重蹈失败覆辙。从积极的角度看，当我们发现手术失败的根本原因在一定程度上与技术或操作有关，下一步工作便可致力于寻求如何实现更加精准合理的外科技术，借助相关现代科技和技术将人工韧带更安全地应用于前交叉韧带重建中。以我的观点，针对前交叉韧带的等长/类等长重建技术的开发和探索将成为未来工作中的一个重要方向。
参考文献：
1.LM Batty, CJ Norsworthy, NJ Lash, et al. Synthetic devices for reconstructive surgery of the cruciate ligaments: a systematic review. Arthroscopy, 2015. 31(5):957-68.
2.AW Murray, MF Macnicol. 10–16 year results of Leeds-Keio anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee, 2004. 11(1):9-14.
3.CM Glezos, A Waller, HE Bourke, et al. Disabling Synovitis Associated With LARS Artificial Ligament Use in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Case Report. The American Journal of Sports Medicine, 2012. 40(5):1167-1171.
4.Tianwu Chen, Shiyi Chen，Long-Term Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Either Synthetics With Remnant Preservation or Hamstring Autografts: A 10-Year Longitudinal Study. The American journal of sports medicine 2017 Oct ; 45 (12): 2739-50
5.Gaokai，Shiyi Chen, Yunxia Li, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With LARS Artificial Ligament: A Multicenter Study With 3- to 5-Year Follow-up. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26, No 4 (April), 2010: 515-523
文章来源：http://meeting.orthonline.com.cn/node/134293
